Способ правильно собранный анамнез еще

Что представляет собой схема сбора анамнеза и какие данный считаются наиболее важными?

Содержание

Анамнез представляет собой совокупность данных, которые были получены от самого пациента и его родственников при проведении медицинского обследования. Сбор анамнеза считается неотъемлемым этапом осмотра и консультации пациента. Схема сбора анамнеза помогает врачу правильно провести опрос, подобрать подходящее лечение и меры профилактики болезни. Иногда анамнез дает возможность точной постановки диагноза без дополнительных обследований.

Как проводится сбор данных

Методика сбора анамнеза имеется перечень конкретных вопросов о перенесенных ранее патологиях, оперативных вмешательствах, о полученных травмах, информации о начале и течение заболевания, о наследственности, о реакциях гиперчувствительности и условиях проживания больного.

Это важно!

Хорошо известно, что психологический настрой влияет на скорость прогрессирования заболевания и результаты проведения лечения. От того, каким образом пройдет беседа, зависит психологическая сопоставимость врача и пациента.

В медицинской науке был разработан специальный план сбор данных истории заболевания:

  • Ощущения и жалобы пациента.
  • Симптомы заболевания.
  • Анамнез жизнедеятельности больного — особенности жизни, которые могли стать причиной формирования патологии, условия работы и отдыха.
  • Анамнез наследственности — имелись ли подобные патологии у ближайших родственников пациента, в какой степени родства находятся эти люди.

Это важно!

Как правило, для конкретных болезней имеются конкретные жалобы. В связи с этим, врач должен из всего разнообразия признаков установить основные и задавать больному наводящие вопросы об этих признаках и их прогрессировании.

Например, когда пациента жалуется на боль в области живота, необходимо уточнить её локализацию, версию развития, присутствие дополнительных признаков, таких как тошнота с рвотой, нарушение стула и т.д.

Анамнез – что это такое в медицине, для чего он нужен, и как его собирают?

До проведения диагностических мероприятий врачи стараются получить максимум информации от самого пациента. Это помогает не только предположить возможный диагноз, его и установить масштаб предстоящих обследований. Совокупность полученных данных обозначают термином «анамнез». Что это такое, для чего он нужен – многим пациентам неизвестно.

Анамнез – что это такое в медицине?

Чтобы понять, что означает слово «анамнез» в медицине, можно обратиться к словарю медицинской терминологии. Этим определением принято обозначать совокупности всех сведений о пациенте, его заболеваниях, которые получены путем опроса самого больного и его родственников, близких. Получаемая в результате информация используется для установления причины заболевания, постановки диагноза и с целью дальнейшего выбора метода лечения и профилактики.

Метод опроса пациентов целенаправленно разрабатывали и внедряли в клиническую практику следующие известные деятели медицины: Захарьин, Мудров, Остроумов. Даже в современной медицине анамнез продолжает занимать ведущее положение в процессе получения информации о болезни и состояния здоровья пациента. Ему присваивают первостепенное значение в процессе диагностики заболеваний психики и целого ряда соматических болезней.

Неотягощенный анамнез

Разобравшись с термином анамнез, что это такое, необходимо выделить его основные формы. При сборе информации о пациенте, дальнейшей постановке диагноза врачи обращают внимание на особенности анамнеза. О такой разновидности, как неотягощенный анамнез, медики говорят, если у пациента отсутствуют вредные привычки.

Хронические воспалительные и инфекционные процессы в организме, водно-солевой баланс у пациента в норме. Другими словами, неотягощенный анамнез – это полное отсутствие предпосылок для развития предполагаемой патологии. В клинической практике такое встречается нечасто, так как заболевание практически всегда является следствием нарушения или сбоя в организме человека.

Отягощенный анамнез

Термин «отягощенный анамнез» медики используют, когда история больного содержит информацию о наличии других патологий, влияющих на исход основного заболевания. Нередко используют термин «отягощенный акушерский анамнез» – он применим к ситуации, когда есть серьезная угроза для процесса внутриутробного развития плода и нормального родоразрешения. В акушерской практике данный анамнез используется, исходя из наличия сопутствующих проблем, которые имели место в процессе предыдущих гестаций:

  • выкидыш;
  • замирание плода.

Анамнез жизни

Анамнез данного типа – это практически вся история жизни больного. Анамнез жизни включает в себя сведения о физическом, психическом и социальном развитии обследуемого. Объем получаемых сведений варьируется и зависит непосредственно от условий, в которых оказывают медицинскую помощь. В случае неотложных состояний медики выясняют только основные моменты, которые необходимы для постановки диагноза и лечения. Чем больше подробностей содержит анамнез жизни, тем лучше врач может понять пациента, его индивидуальные особенности.

Владея этой информацией, врачи способны точно выставить диагноз, сделать прогноз относительно выявленного заболевания, дать индивидуальные рекомендации относительно профилактики осложнений. Среди основной информации, получаемой в ходе сбора анамнеза жизни:

  • особенности психического и физического развития;
  • бытовые условия и особенности семейной жизни;
  • вредные привычки;
  • перенесенные заболевания;
  • наследственность;
  • аллергологический анамнез.

Семейный анамнез

Семейный или генеалогический анамнез – информация о пациенте, касающаяся состава его семьи, обстановки в ней, заболеваний отдельных ее членов. Семейный анамнез содержит сведения о возрасте родителей пациента, особенностях их профессии, материальном состоянии семьи. Подробно собирается информация о каждом представителе семьи:

  • когда и какими детскими заболеваниями он болел;
  • сколько детей в семье;
  • особенности развития каждого ребенка.

Такой анамнез может содержать и информацию о посещении дошкольных учреждений, школы, особенностях режима дня, успеваемости и дополнительных нагрузках. Полная картина помогает выявить все предрасполагающие факторы к развитию той или иной патологии. Отдельное внимание уделяют выявлению наследственных заболеваний.

Анамнез болезни

Когда врачами составляется история болезни, анамнез всегда является одним из первых ее составных частей. Специалисты собирают сведения о возникновении и течении болезни. Установлены случаи, когда патология после появления первой симптоматики никак себя не проявляет, но затем развивается осложнение, которое специалисты ошибочно принимают за начало заболевания. Отдельно устанавливают:

  • последовательность возникновения жалоб;
  • особенности начала заболевания.

Получаемая информация дает основание подозревать, злокачественный ли процесс наблюдается, острое заболевание или хронический патологический процесс. Учитывая такой вариант, врачи сначала стараются установить причинные факторы и обстоятельства, способствующие развитию болезни. Затем обращают внимание на причину, послужившую основанием для обращения к медикам. В анамнезе болезни подробно указывается:

  • последовательность течения болезни;
  • изменение субъективных и объективных сведений заболевания;
  • наличие периодов ремиссии и их продолжительность.

Гинекологический анамнез

Девушкам, впервые обращающимся к гинекологу, незнаком термин анамнез: что это такое в гинекологии, для чего используется – им неизвестно. Данного типа информация получается непосредственно от самой пациентки. Задаваемые врачом вопросы касаются детородной функции женщины. Специалист устанавливает характер менструаций, их периодичность, объем выделений. Также он обращает внимание на наличие абортов или выкидышей в прошлом. Гинекологический анамнез содержит информацию о перенесенных гинекологических заболеваниях, времени наступления менопаузы и климакса.

Акушерский анамнез

Акушерский медицинский анамнез – составная часть анамнеза жизни, которая содержит информацию, касающуюся генеративной функции женского организма. Врачи устанавливают количество беременностей, особенности их течения и процесса родоразрешения, характер возникших осложнений. Обращают внимание на:

  • режим беременной женщины;
  • количество родов в прошлом;
  • от чего и на каких сроках проводилось лечение.
  • закончилась ли беременность в срок;
  • был ли ребенок не доношен или родился позже положенного срока;
  • какое пособие при родах использовалось.
Читать еще:  Правильно должен быть заполнен больничный лист

Аллергологический анамнез

Данный вид анамнеза включает сведения о выявленных аллергических заболеваниях у пациента и его родственников. Аллергические реакции могут развиваться при воздействии на организм широкого спектра аллергенов. Так, фармакологический и аллергологический анамнез содержит информацию о наличии у пациента непереносимости отдельных групп лекарств. По возможности устанавливают тип аллергена. При составлении анамнеза уточняют наблюдавшиеся проявления аллергии:

Психологический анамнез

Психологический анамнез содержит полную информацию относительно особенностей психического развития пациента, его наследственности. Специалисты обращают внимание на:

  • склад личности;
  • особенности профессиональной деятельности;
  • круг интересов пациента.

Отдельное внимание уделяют семейным взаимоотношениям – непонимание, отсутствие постоянного контакта с близкими может привести к развитию серьезных патологий психики. Стоит отметить, что психологический анамнез может быть субъективным и объективным.

Большое внимание врачи уделяют второму типу анамнеза. Связано это с особенностями развития патологии: пациент из-за своего заболевания не может нормально интерпретировать происходящее с ним в прошлом. В ходе опроса врачи должны тщательно исследовать наследственную отягощенность:

  • состояние матери в период беременности;
  • особенности процесса родов;
  • раннее родоразрешение;
  • физические и психические травмы.

Как собирают анамнез?

Молодые специалисты, которые знают практически все про анамнез: что это такое, для чего нужен, не всегда умеют правильно собирать его. Сбор анамнеза производится с учетом правил деонтологии. Во время данной процедуры врач должен постараться достигнуть взаимопонимания в общении с пациентом.

Диалог должен строиться на доверии – так специалисту удастся собрать больше ценной информации, которой пациенты не всегда готовы делиться. Специалисты должны гарантировать соблюдение врачебной тайны, поэтому сбор анамнеза проводится в отсутствие других пациентов. Сперва врач выслушивает больного, фиксируя все, что сообщает, а после этого начинает задавать вопросы.

Данные анамнеза

Перед тем как собрать анамнез, врачи проводят тщательный осмотр пациента. Это позволяет предположить тип возможной патологии, который обуславливает характер и количество вопросов, адресованных больному. Перечень уточняемых параметров может изменяться. Однако существует ряд вопросов, которые специалист задает всем пациентам. Полученная информация вносится в историю болезни.

История болезни – пример

Правильно собранный анамнез (что это такое, мы уже выяснили) помогает выставить предварительный диагноз. Анамнез больного вносится в его историю болезни.

Во врачебном документе указывают следующие данные:

  1. ФИО пациента, дата рождения.
  2. Его домашний адрес.
  3. Название организации и место работы.
  4. Кем направлен и предполагаемый диагноз.
  5. Анамнез болезни: жалобы на момент обращения, время начала заболевания, наблюдаемые симптомы, проводимое лечение и его эффективность.
  6. Анамнез жизни: наличие хронических заболеваний и воспалительных процессов, операций, условия работы.
  7. Эпидемиологический анамнез: перенесенные инфекции, с указанием возраста, проведенные прививки (тип вакцины, дата введения).
  8. Генетический анамнез: информация об имеющихся генетических патологиях у членов семьи и родных.
  9. Функциональный анамнез: сбор информации о работе внутренних органов, опираясь на характерные симптомы (кашель, насморк, сердцебиение, беспокойство, боли в области сердца, в животе, характер мочеиспусканий, кала).

Как собирать психологический анамнез

Общая характеристика психологического анамнеза

Для постановки верного клинико-психологического диагноза, необходимо собрать психологический анамнез, или сведения о пациенте. Составить и систематизировать информацию его можно двумя способами исследований:

Такой расспрос считается основой рационально-собранной сводки информации. Зачастую это помогает:

  • определить объективные данные о возникновении и развитии болезни;
  • определить объективные данные о жизни пациента в момент недуга;
  • выяснить внутреннюю модель болезни;
  • сделать анализ полученной информации;
  • определить психологические методы исследования психических процессов, состояний, свойств.

В обязанности клинического психолога входит аккуратный, но одновременно не застенчивый сбор информации. В процессе опроса психотерапевт должен расположить к себе пациента и завоевать его доверие. Когда больной чувствует, что ему хотят помочь, он более подробно рассказывает жалобы и другие данные, касающиеся разных сторон жизни. Начинающим психологам стоит быть аккуратным в разговоре. Они не должны приводить примеры из собственной жизни, из жизни родственников, литературы и т.д. Для пациента болезнь кажется уникальной и присущей только ему. Также начинающие клинические психологи должны понимать, что сбор информации не должен напоминать «замочную скважину». Помимо этого психотерапевту необходимо сопротивляться попыткам пациента «завербовать» его в союзники против врачей, которые, по его мнению, плохо понимают и недооценивают состояние.

Хороший анамнез включает в себя следующую информацию:

  • причина возникновения болезни;
  • характерные черты развития симптомов, которые отражают процесс механизмов недуга;
  • внутренняя модель;
  • психологический дискомфорт в период болезни.

Чаще всего в основе возникновения клинического диагноза лежат психологические причины.

ФИО: Хараченко С.В.

Год рождения: 1970 г.

Образование: среднее специальное

Профессия: медицинская сестра

Диагноз: нарушение функции зрения III—VI степени, сахарный диабет после психологической травмы. В ходе сбора психодиагностики выяснилось, что изменение зрения было последствием сахарного диабета, который появился в 1983 году из-за психологической травмы – смерть четырехлетнего брата (утонул).

В психолого-анамнестические сведения входят:

  • жалобы;
  • субъективные и объективные данные о причине, порядке возникновения и развития болезни;
  • информация о биологическом, психологическом, социальном развитии человека до болезни;
  • информация о семейном анамнезе;
  • детальная информация о биологическом, психологическом, социальном состоянии пациента в период болезни;
  • информация о работе, о разных обстоятельствах жизни (социальные/личные).
  • изменение местожительства с точки зрения географии;
  • выявление наличия краевой патологии;
  • участие в военных действиях;
  • участие в ликвидации аварий на атомных АЭС;
  • участие в ликвидации аварий в местах стихийных бедствий;
  • и т.д.

Характерные черты сбора анамнеза

Информация о первичных симптомах психотерапевты получают от больных, а сведения о поведении пациента – от родственников, проживающих с ним. Эта информация носит дополнительный характер. Ее собирают после объективного исследования. Чаще всего дополнительные сведения собираются:

  • при травмах нервной системы;
  • при черепно-мозговых травмах;
  • после инсульта.

Стоит отметить, что психотерапевт не должен увлекаться сбором большого количества дополнительной информации. Лучше всего собрать хороший анамнез при первой встрече, который несет в себе большую психодиагностическую ценность, чем при дополнительном сборе. Детализация анамнеза связана с возникновением диагностической гипотезы. Она проводится после составления психолого-анамнестических сведений с результатами объективного обследования пациента.

Беседу с пациентом надо начинать со знакомства, при котором психотерапевт должен представиться и объяснить цель нахождения клиента в данном кабинете. Обращение к больному должно быть официальным по имени и отчеству. Для того, чтобы наладить контакт с пациентом, можно спросить его о настоящем/прошлом местожительстве, о проведенном отпуске и т.п.

Для получения информации о жалобах применяют следующие методы, которые чаще всего используются вместе:

  • самостоятельный рассказ пациента;
  • наводящие вопросы.

Психотерапевт при сборе информации должен начинать с наводящих вопросов:

  • Что заставило Вас обратиться к психотерапевту? (при условии, что приход к психологу было желанием самого пациента)
  • Как Вы думаете, почему Ваш врач направил Вас к психотерапевту? (при условии, что приход к психологу было требованием врачей)

Часто пациент говорит об ухудшении состояния, на что психотерапевт должен объяснить, почему он «не лечит и не выписывает лекарства». При такой ситуации позиция психолога должна быть однозначной, так как проблема больного психологического характера, он должен сам желать решить ее. Задача психотерапевта – выяснить направленность проблемы. Если после этого пациент начал излагать жалобы, то прерывать его не следует. Вопросы задаются в момент растерянности клиента, алогичности рассказа и неумения подобрать необходимые слова. Во время опроса психотерапевт должен тактично задать несколько главных вопросов с профессиональной точки зрения.

Читать еще:  Правильно настраиваем чпу для сайта htaccess

Психолог должен уметь быстро находить уточняющие вопросы, которые не должны быть утверждающими, например:

  • У Вас плохая память?
  • Часто ли Вы испытываете слабость?
  • и т.п.

Уточняющие вопросы задаются после получения ответа. Например, ответ о плохой памяти – уточнение психолога: периодичность, глубина и частота забывчивости и т.д.

В процессе описания неврозов и стрессовых состояний необходимо аккуратно выявить их причину, принимая во внимание индивидуальные реакции пациентов на эти сведения. Необходимо помнить: длительное эмоциональное перенапряжение и интеллектуально-эмоциональное напряжение могут быть причинами развития неврозов. К долгому эмоциональному перенапряжению относят:

  • заботы;
  • неуверенность в себе, в близких;
  • нарциссизм;
  • неудача семейной жизни;
  • нелюбовь к работе;
  • и т.п.

К интеллектуально-эмоциональному напряжению относят:

Клинический психолог должен быть осторожен при разговоре с пациентом, который принимал участие, например, в войне. Такие люди очень ранимы и разговор о воспоминаниях может подавить их психологическое состояние.

Если больной, по словам, например, родственников, не коммуникабелен, плохо рефлектирует на окружающих и т.п. психотерапевт не должен отказываться от контакта с ним. Нельзя подменять полученную информацию на данные родственников. Язык общения можно найти всегда, например, ответ можно получить при помощи движения головы, записи на бумаге и т.д. Задача психотерапевта – найти подход к каждому больному.

Год рождения: 1964 г.

Образование: незаконченное среднее

Место работы: безработный

Диагноз: частичная атрофия зрительных нервов, гипертрофическая симптоматия сетчатки глаз.

Социальный анамнез: пациент в статусе безработного с 1995 года. Он считает себя нетрудоспособным. Живет с женой, но при этом они находятся в разводе. Имеет 2 детей – 9-ти и 14-ти лет, которые оказывают ему помощь. По словам пациента, жена хочет избавиться от него, а ему некуда идти: мать умерла, отец живет далеко в маленькой квартире. Имеет пристрастие к алкоголю. Его часто навещают друзья.

  • в процессе анализа проявлял агрессию;
  • наблюдалась резкая смена настроения;
  • отрицал психодиагностического исследование;
  • затруднение обследования заключалось в невозможности использования визуальных методик;
  • из-за предпоследнего пункта исследование строилось на словесном варианте работы, например, «Сравните понятия», «Экстраинтроверсия» и т.п.;
  • отказ от изучения письма.

Для того, чтобы детализировать психодиагностический анамнез, в дополнение использовалось заявление, написанное пациентом.

Подготовка гипотезы диагноза

Анамнез данных о жизни является важной частью подготовки гипотезы диагноза. Они фиксируются в психологической карте для выявления патогенной роли условий жизни, особенно, которые имеют весомое значение для установления этиологии заболевания.

Также большую роль играют данные о профессиональной специфике работы приблизительно во временном промежутке – последние 10 лет. При этом необходимо выявить и оценить:

  • характер работы;
  • ее напряженность;
  • разнообразие в заданиях;
  • нарушение ритма отдыха;
  • перенапряжение внимания;
  • длительность интеллектуального напряжения;
  • имеет ли работа опасность для жизни клиента.

Исследование биографии и поведения пациента помогает психотерапевту сформировать представление по поводу:

  • интеллекта;
  • характера;
  • психического состояния.

Вывод

Принцип сбора психолого-анамнестических сведений совершенствуется с ростом психологического опыта, с развитием логического мышления. Результат целостности психотерапевта, его рост, способность к расширению принадлежности пациентов являются его деловыми и профессиональными качествами. Благодаря этому возможно равновесие между принадлежностью другим людям и собственной индивидуальностью.

Медицина. Сестринское дело.

На сайте вы узнаете все о сестринском деле, уходе, манипуляциях

Как собрать анамнез у больного пациента. Вопросы, ответы.

Жалобы

Общие : сухость во рту, жажду, частое обильное мочеиспускание преимущественно в ночное/дневное время суток, повышенный аппетит.

Специфические : слабость, утомляемость, головокружение, снижение массы тела/повышение массы тела, кожный зуд, повышенная потливость

Сопутствующие жалобы : снижение зрения (мушки перед глазами, пятна), снижение чувствительности нижних конечностей (онемение), изменение температурной/болевой чувствительности рук, ног. Боли в области сердца, учащенное сердцебиение, перебои в работе сердца, головокружение при смене положения тела (с горизонтального на вертикальное). Боли в поясничной области. У женщин: нарушение менструального цикла, у мужчин: нарушение потенции.

Были ли гипогликемии? В какое время суток, чем проявлялись? (дрожь, озноб, головокружение, холодный липкий пот, кошмарные сновидения, тремор конечностей)

Анамнез заболевания

С какого момента считает себя больным (указываем возраст в скобочках), на основании каких жалоб/ результатов анализов?

В каком году был поставлен диагноз СД?

Гликемия на момент постановки диагноза.

Где наблюдался/ обследовался?

Какое лечение было назначено эндокринологом?

Преп., доза, время приема:

Эффективность лечения? Гликемия на фоне леч-я?

Консультации других специалистов?

Изменения в лечении/ ход истории заб-ния…….по выше изложенному плану».

Контроль гликемии? Был или нет?

Как менялся вес на протяжении истории заб-ния?

Были ли на фоне лечения гипогликемии?(в какое время сут., чем проявлялись, чем купировали?)

Соблюдали ли диеты?

С чем связывает настоящее ухудшение состояния?

Показатели гликемии при поступлении в стационар?

Вопросы по поводу осложнений:

Заключение консультации окулиста от …числа? Проводили ли ЛКС, в каком году?

Было ли в анамнезе обнаружение белка в моче? Болели ли почки?

Кардиологические вопросы: стенокардия, ИМ, инсульты, аритмии? Если были, то в каком году?(до СД/после)

Есть ли заболевания сосудов/артерий: атеросклероз

Диагностировали ли гиперхолестеринемию?

Есть ли проявления полинейропатии: нарушения чувтствительности (вибр, темп, бол.)?

Трофические язвы? Мозоли, потертости на ступнях?

Анамнез жизни

Какой вес был при рождении? Как менялся вес на протяжении жизни?

Особенности питания? Диеты?

Образ жизни? Место работы? Сменный график? Работа по ночам?

Половой анамнез: у жен.- менархе, менст. цикл, беременности, роды.

Анамнез – что это такое в медицине, для чего он нужен, и как его собирают?

До проведения диагностических мероприятий врачи стараются получить максимум информации от самого пациента. Это помогает не только предположить возможный диагноз, его и установить масштаб предстоящих обследований. Совокупность полученных данных обозначают термином «анамнез». Что это такое, для чего он нужен – многим пациентам неизвестно.

Анамнез – что это такое в медицине?

Чтобы понять, что означает слово «анамнез» в медицине, можно обратиться к словарю медицинской терминологии. Этим определением принято обозначать совокупности всех сведений о пациенте, его заболеваниях, которые получены путем опроса самого больного и его родственников, близких. Получаемая в результате информация используется для установления причины заболевания, постановки диагноза и с целью дальнейшего выбора метода лечения и профилактики.

Метод опроса пациентов целенаправленно разрабатывали и внедряли в клиническую практику следующие известные деятели медицины: Захарьин, Мудров, Остроумов. Даже в современной медицине анамнез продолжает занимать ведущее положение в процессе получения информации о болезни и состояния здоровья пациента. Ему присваивают первостепенное значение в процессе диагностики заболеваний психики и целого ряда соматических болезней.

Неотягощенный анамнез

Разобравшись с термином анамнез, что это такое, необходимо выделить его основные формы. При сборе информации о пациенте, дальнейшей постановке диагноза врачи обращают внимание на особенности анамнеза. О такой разновидности, как неотягощенный анамнез, медики говорят, если у пациента отсутствуют вредные привычки.

Читать еще:  Правильное положение рук на рулевом колесе

Хронические воспалительные и инфекционные процессы в организме, водно-солевой баланс у пациента в норме. Другими словами, неотягощенный анамнез – это полное отсутствие предпосылок для развития предполагаемой патологии. В клинической практике такое встречается нечасто, так как заболевание практически всегда является следствием нарушения или сбоя в организме человека.

Отягощенный анамнез

Термин «отягощенный анамнез» медики используют, когда история больного содержит информацию о наличии других патологий, влияющих на исход основного заболевания. Нередко используют термин «отягощенный акушерский анамнез» – он применим к ситуации, когда есть серьезная угроза для процесса внутриутробного развития плода и нормального родоразрешения. В акушерской практике данный анамнез используется, исходя из наличия сопутствующих проблем, которые имели место в процессе предыдущих гестаций:

  • выкидыш;
  • замирание плода.

Анамнез жизни

Анамнез данного типа – это практически вся история жизни больного. Анамнез жизни включает в себя сведения о физическом, психическом и социальном развитии обследуемого. Объем получаемых сведений варьируется и зависит непосредственно от условий, в которых оказывают медицинскую помощь. В случае неотложных состояний медики выясняют только основные моменты, которые необходимы для постановки диагноза и лечения. Чем больше подробностей содержит анамнез жизни, тем лучше врач может понять пациента, его индивидуальные особенности.

Владея этой информацией, врачи способны точно выставить диагноз, сделать прогноз относительно выявленного заболевания, дать индивидуальные рекомендации относительно профилактики осложнений. Среди основной информации, получаемой в ходе сбора анамнеза жизни:

  • особенности психического и физического развития;
  • бытовые условия и особенности семейной жизни;
  • вредные привычки;
  • перенесенные заболевания;
  • наследственность;
  • аллергологический анамнез.

Семейный анамнез

Семейный или генеалогический анамнез – информация о пациенте, касающаяся состава его семьи, обстановки в ней, заболеваний отдельных ее членов. Семейный анамнез содержит сведения о возрасте родителей пациента, особенностях их профессии, материальном состоянии семьи. Подробно собирается информация о каждом представителе семьи:

  • когда и какими детскими заболеваниями он болел;
  • сколько детей в семье;
  • особенности развития каждого ребенка.

Такой анамнез может содержать и информацию о посещении дошкольных учреждений, школы, особенностях режима дня, успеваемости и дополнительных нагрузках. Полная картина помогает выявить все предрасполагающие факторы к развитию той или иной патологии. Отдельное внимание уделяют выявлению наследственных заболеваний.

Анамнез болезни

Когда врачами составляется история болезни, анамнез всегда является одним из первых ее составных частей. Специалисты собирают сведения о возникновении и течении болезни. Установлены случаи, когда патология после появления первой симптоматики никак себя не проявляет, но затем развивается осложнение, которое специалисты ошибочно принимают за начало заболевания. Отдельно устанавливают:

  • последовательность возникновения жалоб;
  • особенности начала заболевания.

Получаемая информация дает основание подозревать, злокачественный ли процесс наблюдается, острое заболевание или хронический патологический процесс. Учитывая такой вариант, врачи сначала стараются установить причинные факторы и обстоятельства, способствующие развитию болезни. Затем обращают внимание на причину, послужившую основанием для обращения к медикам. В анамнезе болезни подробно указывается:

  • последовательность течения болезни;
  • изменение субъективных и объективных сведений заболевания;
  • наличие периодов ремиссии и их продолжительность.

Гинекологический анамнез

Девушкам, впервые обращающимся к гинекологу, незнаком термин анамнез: что это такое в гинекологии, для чего используется – им неизвестно. Данного типа информация получается непосредственно от самой пациентки. Задаваемые врачом вопросы касаются детородной функции женщины. Специалист устанавливает характер менструаций, их периодичность, объем выделений. Также он обращает внимание на наличие абортов или выкидышей в прошлом. Гинекологический анамнез содержит информацию о перенесенных гинекологических заболеваниях, времени наступления менопаузы и климакса.

Акушерский анамнез

Акушерский медицинский анамнез – составная часть анамнеза жизни, которая содержит информацию, касающуюся генеративной функции женского организма. Врачи устанавливают количество беременностей, особенности их течения и процесса родоразрешения, характер возникших осложнений. Обращают внимание на:

  • режим беременной женщины;
  • количество родов в прошлом;
  • от чего и на каких сроках проводилось лечение.
  • закончилась ли беременность в срок;
  • был ли ребенок не доношен или родился позже положенного срока;
  • какое пособие при родах использовалось.

Аллергологический анамнез

Данный вид анамнеза включает сведения о выявленных аллергических заболеваниях у пациента и его родственников. Аллергические реакции могут развиваться при воздействии на организм широкого спектра аллергенов. Так, фармакологический и аллергологический анамнез содержит информацию о наличии у пациента непереносимости отдельных групп лекарств. По возможности устанавливают тип аллергена. При составлении анамнеза уточняют наблюдавшиеся проявления аллергии:

Психологический анамнез

Психологический анамнез содержит полную информацию относительно особенностей психического развития пациента, его наследственности. Специалисты обращают внимание на:

  • склад личности;
  • особенности профессиональной деятельности;
  • круг интересов пациента.

Отдельное внимание уделяют семейным взаимоотношениям – непонимание, отсутствие постоянного контакта с близкими может привести к развитию серьезных патологий психики. Стоит отметить, что психологический анамнез может быть субъективным и объективным.

Большое внимание врачи уделяют второму типу анамнеза. Связано это с особенностями развития патологии: пациент из-за своего заболевания не может нормально интерпретировать происходящее с ним в прошлом. В ходе опроса врачи должны тщательно исследовать наследственную отягощенность:

  • состояние матери в период беременности;
  • особенности процесса родов;
  • раннее родоразрешение;
  • физические и психические травмы.

Как собирают анамнез?

Молодые специалисты, которые знают практически все про анамнез: что это такое, для чего нужен, не всегда умеют правильно собирать его. Сбор анамнеза производится с учетом правил деонтологии. Во время данной процедуры врач должен постараться достигнуть взаимопонимания в общении с пациентом.

Диалог должен строиться на доверии – так специалисту удастся собрать больше ценной информации, которой пациенты не всегда готовы делиться. Специалисты должны гарантировать соблюдение врачебной тайны, поэтому сбор анамнеза проводится в отсутствие других пациентов. Сперва врач выслушивает больного, фиксируя все, что сообщает, а после этого начинает задавать вопросы.

Данные анамнеза

Перед тем как собрать анамнез, врачи проводят тщательный осмотр пациента. Это позволяет предположить тип возможной патологии, который обуславливает характер и количество вопросов, адресованных больному. Перечень уточняемых параметров может изменяться. Однако существует ряд вопросов, которые специалист задает всем пациентам. Полученная информация вносится в историю болезни.

История болезни – пример

Правильно собранный анамнез (что это такое, мы уже выяснили) помогает выставить предварительный диагноз. Анамнез больного вносится в его историю болезни.

Во врачебном документе указывают следующие данные:

  1. ФИО пациента, дата рождения.
  2. Его домашний адрес.
  3. Название организации и место работы.
  4. Кем направлен и предполагаемый диагноз.
  5. Анамнез болезни: жалобы на момент обращения, время начала заболевания, наблюдаемые симптомы, проводимое лечение и его эффективность.
  6. Анамнез жизни: наличие хронических заболеваний и воспалительных процессов, операций, условия работы.
  7. Эпидемиологический анамнез: перенесенные инфекции, с указанием возраста, проведенные прививки (тип вакцины, дата введения).
  8. Генетический анамнез: информация об имеющихся генетических патологиях у членов семьи и родных.
  9. Функциональный анамнез: сбор информации о работе внутренних органов, опираясь на характерные симптомы (кашель, насморк, сердцебиение, беспокойство, боли в области сердца, в животе, характер мочеиспусканий, кала).

Ссылка на основную публикацию
Adblock
detector