Правильно заполнять медицинскую карту

Ошибки при заполнении медицинских карт

Незнание всех нормативных документов или неверная их трактовка

Знание нормативного документа, даже очень глубокое, не позволяет нам правильно трактовать его положения. Яркий пример тому – форма N 025/у «Медицинская карта пациента, получающего медицинскую помощь в амбулаторных условиях», введенная Приказом Минздрава России от 15.12.2014 N 834н. Чтобы правильно ее заполнять, недостаточно знания положений Приказа Минздрава России от 15.12.2014 N 834н «Об утверждении унифицированных форм медицинской документации, используемых в медицинских организациях, оказывающих медицинскую помощь в амбулаторных условиях, и порядков по их заполнению». Для правильного заполнения медкарт необходимо также знать положения Постановления Правительства РФ от 4 октября 2012 г. N 1006 «Об утверждении Правил предоставления медицинскими организациями платных медицинских услуг», Приказа Минздравсоцразвития России от 18.04.2012 N 381н «Об утверждении Порядка оказания медицинской помощи населению по профилю «косметология», Приказа Минздравсоцразвития России от 27.12.2011 N 1664н «Об утверждении номенклатуры медицинских услуг», хорошо разбираться в МКБ-10 и уметь правильно ставить диагноз. То есть при заполнении медицинских карт необходимо учитывать совокупность факторов — механического восприятия тех или иных положений Приказа Минздрава России от 15.12.2014 N 834н недостаточно.

Непонимание цели заполнения медицинской документации

Например, требование оформления добровольного согласия продиктовано тремя нормативными документами: Приказом Минздрава России от 20.12.2012 N 1177н «Об утверждении порядка дачи информированного добровольного согласия на медицинское вмешательство и отказа от медицинского вмешательства в отношении определенных видов медицинских вмешательств, форм информированного добровольного согласия на медицинское вмешательство и форм отказа от медицинского вмешательства» (специалисты считают его неприменимым для косметологических клиник и салонов красоты с медицинской лицензией), Постановлением Правительства РФ от 4 октября 2012 г. N 1006 «Об утверждении Правил предоставления медицинскими организациями платных медицинских услуг» и Приказом Минздравсоцразвития от 23 апреля 2012 г. N 390н «Об утверждении Перечня определенных видов медицинских вмешательств, на которые граждане дают информированное добровольное согласие при выборе врача и медицинской организации для получения первичной медико-санитарной помощи». Таким образом, необходимость ИДС продиктована федеральным законодательством. Но оформление ИДС, исходя из шаблонов нормативных документов, может оказаться недостаточным. Общие фразы об ознакомлении пациента с целями и методами оказания медицинской помощи не дают точных сведений о том, что именно сообщили пациенту об оказанной услуге.

То же касается и заполнения медицинской карты, которая является основополагающим учетным документом в случае судебных разбирательств или следственных мероприятий. В таких случаях правильность заполнения медицинской карты и полнота отраженных в ней сведений имеют первостепенное значение. Заполнение же медкарты, исходя только из буквы нормативных документов, может оказаться недостаточным. При проверках Росздравнодзора и Роспотребнадзора максимальным наказанием в случае обнаружения нарушений этими органами может стать штраф.

Так, например, на сегодняшний день многие эксперты и специалисты опираются на пункт 4 Приложения N 2 к приказу Министерства здравоохранения Российской Федерации от 15 декабря 2014 г. N 834н, который гласит, что «карта заполняется врачами, медицинские работники со средним профессиональным образованием, ведущие самостоятельный прием, заполняют журнал учета пациентов, получающих медицинскую помощь в амбулаторных условиях». Это положение трактуется как указание на ведение медсестрой по косметологии журнала без отражения действий в медицинской карте. Однако если медицинскую карту будет заполнять только врач, то она не будет содержать полного объема данных о проведенных медицинских манипуляциях. То есть, выполнив некую процедуру по назначению врача, медсестра не отразит этого в карте пациента, что противоречит сути первичного медицинского документа.

Недостаточная осведомленность в медицинских аспектах оказываемых медицинских услуг

В п.4 Приказа Минздравсоцразвития России от 18.04.2012 N 381н «Об утверждении Порядка оказания медицинской помощи населению по профилю «косметология» говорится, что медицинская сестра самостоятельного приема не ведет, а «может оказывать медицинские услуги и манипуляции по назначению врача-косметолога». Большинство экспертов, не имеющих базовых медицинских знаний, трактуют работу медицинской сестры в запертом кабинете и нахождение ее один на один с пациентом как самостоятельный прием. Однако это неверное, бытовое восприятие сути медицинской профессии, правильно рассматривать эти манипуляции как выполнение назначений врача.

Несмотря на отсутствие прямого определения «самостоятельного приёма» в документах Минздрава, есть ряд писем и разъяснений ведомства, в которых к такой деятельности отнесена работа фельдшеров, среднего медицинского персонала здравпунктов предприятий, детских дошкольных и школьных учреждений, доврачебная помощь при неотложных состояниях, оценка имеющихся симптомов и признаков для принятия решения о необходимости вызова врача.

Распространенные ошибки при заполнении медицинских карт

Постановка диагноза по МКБ-10

Согласно п.3 Приказа Минздравсоцразвития России от 18.04.2012 N 381н «Об утверждении Порядка оказания медицинской помощи населению по профилю «косметология», оказание медицинской помощи по профилю «косметология» включает в себя:

  • «диагностику и коррекцию врожденных и приобретенных морфофункциональных нарушений покровных тканей человеческого организма, в том числе возникающих вследствие травм и хирургических вмешательств, химиотерапевтического, лучевого и медикаментозного воздействия и перенесенных заболеваний»;
  • «информирование населения о гигиенических рекомендациях по предупреждению заболеваний, профилактике преждевременного старения и инволюционной деградации кожи и ее придатков, подкожной жировой клетчатки и мышечного аппарата».

Таким образом, косметология не подразумевает как такового лечения заболеваний или состояний, а является лишь коррекцией последствий естественных или неестественных протекающих в организме процессов. Поэтому подбор диагнозов по МКБ-10 по профилю «косметология» представляет собой сложность.

Согласно распространенному среди специалистов мнению, все диагнозы в косметологии содержатся в разделах МКБ-10, посвященных непосредственной зоне ответственности косметологии, то есть заболеваниям кожи и ее придатков. На самом же деле в арсенале косметологов есть масса методик, позволяющих корректировать состояния, которые по области знаний (но не по виду деятельности) отнесены к различным разделам МКБ-10.

Например, косметология занимается удалением доброкачественных новообразований. Если пациент обращается к косметологу с такой проблемой, врач, прежде чем назначить лечение, которое заключается в удалении этого новообразования, должен провести его диагностику. Если же окажется, что образование на коже носит злокачественный характер, косметолог все равно должен отразить предполагаемый диагноз в учетной форме N 057/У «Направление на госпитализацию, восстановительное лечение, обследование, консультацию». Поэтому перечень диагнозов, которыми должен оперировать врач-косметолог, выходит далеко за рамки его непосредственной специализации.

Ярким примером тому служит коррекция сосудистых образований на лице и нижних конечностях. Существует великое множество флебологических состояний, которые сопровождаются поверхностными внутрикожными повреждениями капиллярных сосудов или мелких вен. Какую-то часть этих состояний корректирует флеболог, другую – косметолог, в арсенале которого есть целый набор неинвазивных чрескожных методик. Поэтому специалисты по косметологии оперируют и диагнозами по флебологии.

Перечень примененных лекарственных средств

Немало вопросов возникает и при заполнении пункта 24 (Лекарственные препараты, физиотерапия) медицинской карты пациента. Услуги, оказываемые населению клиниками по профилю «косметология», предусматривают устранение проявлений заболеваний и состояний методиками с применением лекарственных средств, изделий медицинского назначения, косметических средств, а также аппаратных методик на оборудовании, аттестованном Минздравом России для использования врачами-косметологами.

При этом в пункте 11.14 Порядка заполнения учетной формы N 025/у сказано, что «в пункте 24 (Лекарственные препараты, физиотерапия) производятся записи врачей-специалистов путем заполнения соответствующих строк». Некоторыми специалистами такое наименование строки трактуется как требование отражения в учетной форме N 025/у только лекарственных средств. При этом следует отметить, что в медицинской косметологии применяются лишь 5 аттестованных как лекарственные средств (препараты ботулотоксинов типа А), остальные средства, применяемые по профилю «косметология», относятся к изделиям медицинского назначения (часть инъекционных препаратов) или косметическим средствам (подавляющее большинство).

В связи с этим в случае отражения в учетной форме N 025/у по профилю «косметология» только процедур, проводимых с применением лекарственных средств и физиотерапевтических процедур, основные услуги, оказываемые в клиниках, в учетной форме N 025/у отражения не находят. Это приводит к практически полной закрытости информации о выполненных медицинских манипуляциях по профилю «косметология» от пациентов и надзорных органов, лишает возможности осуществлять контроль качества оказываемых услуг и проводить соответствующие экспертизы в случае наличия претензий со стороны пациента.

В случае возникновения нежелательных реакций у пациента на ту или иную терапию врачу необходима полная информация о примененных средствах и методиках, поэтому в пункте 24 (Лекарственные препараты, физиотерапия) медицинской карты пациента следует указывать все без исключения средства вспоможения, которые применялись к пациенту. Только в таком случае врач и руководство клиники будут полностью защищены при возникновения судебных разбирательств, а также смогут контролировать качество оказываемых услуг, анализируя весь спектр назначенных средств и процедур.

Документы в офис 2003 / Инструкция по заполнению Мед карта амбулат пациента

и социального развития

от 22.11.2004 N 255

ПО ЗАПОЛНЕНИЮ УЧЕТНОЙ ФОРМЫ N 025/У-04

«МЕДИЦИНСКАЯ КАРТА АМБУЛАТОРНОГО БОЛЬНОГО»

«Медицинская карта амбулаторного больного» (далее — Карта) является основным первичным медицинским документом больного, лечащегося амбулаторно или на дому, и заполняется на всех больных при первом обращении за медицинской помощью в данное лечебное учреждение.

На каждого больного в поликлинике ведется одна Медицинская карта, независимо от того, лечится он у одного или нескольких врачей.

Карты ведутся во всех учреждениях, ведущих амбулаторный прием, общих и специализированных, городских и сельских, включая фельдшерско-акушерские пункты (далее — ФАП), врачебные и фельдшерские здравпункты, Карты находятся в регистратуре по участковому принципу, Карты граждан, имеющих право на получение набора социальных услуг, маркируются литерой «Л».

Титульный лист Карты заполняется в регистратуре медицинского учреждения при первом обращении пациента за медицинской помощью (консультацией).

На титульном листе Карты проставляется полное наименование медицинского учреждения в соответствии с документом регистрационного учета и код ОГРН.

Вносится номер Карты — индивидуальный номер учета Карт, установленный медицинским учреждением.

В строке 1 «Страховая медицинская организация» указывается наименование страховой компании, выдавшей страховой медицинский полис ОМС.

Читать еще:  Мета description правильно заполнять

В строку 2 вписывается номер страхового медицинского полиса ОМС в соответствии с бланком представленного полиса.

В строке 3 проставляется код льготы.

В строке 4 проставляется страховой номер индивидуального лицевого счета (СНИЛС) гражданина в Пенсионном фонде Российской Федерации, который формируется в Федеральном регистре лиц, имеющих право на государственную социальную помощь в виде набора социальных услуг (Федеральный закон от 17.07.1999 N 178-ФЗ «О государственной социальной помощи»; Собрание законодательства Российской Федерации, 2004, N 35, ст. 3607).

Фамилия, имя, отчество гражданина, его пол, дата рождения, адрес постоянного места жительства в Российской Федерации заполняются в соответствии с документом, удостоверяющим личность.

При отсутствии у гражданина постоянного места жительства в Российской Федерации указывается адрес регистрации по месту пребывания.

Номера телефонов (домашнего и рабочего) записываются со слов пациента.

В строках 13 «Документ, удостоверяющий право на льготное обеспечение (наименование, номер, серия, дата, кем выдан)» и 14 «Инвалидность» проставляется запись по представленному документу.

В строку 14 вписывается группа инвалидности, имеющаяся у пациента.

В строке 15 производится отметка о месте работы, должности. В случае изменения адреса или места работы заполняется пункт 16.

Далее Карта заполняется медицинским работником (участковым врачом, врачом-специалистом, фельдшером на ФАПе, врачом общей практики), осуществляющим наблюдения за больным.

В таблице пункта 17 «Заболевания, подлежащие диспансерному наблюдению» указываются заболевания, которые подлежат диспансерному наблюдению в данном медицинском учреждении, с указанием даты постановки и снятия с учета, должности и подписи врача, осуществляющего диспансерное наблюдение за больным.

Записи в данной таблице делаются на основании «Контрольной карты диспансерного наблюдения» (учетная форма N 030/у-04).

Строка 18 заполняется в соответствии с результатами лабораторных исследований.

Строка 19 заполняется по сведениям медицинской документации о выявленной лекарственной непереносимости или со слов больного.

В случае госпитализации больного в стационар, объединенный с поликлиникой, карта передается в стационар и хранится в медицинской карте стационарного больного. После выписки больного из стационара или его смерти Медицинская карта амбулаторного больного с эпикризом лечащего врача стационара возвращается в поликлинику.

В случае смерти больного одновременно с выдачей врачебного свидетельства о смерти в карте производится запись о дате и причине смерти.

Медицинские карты умерших изымаются из действующей картотеки и передаются в архив лечебного учреждения, где хранятся 25 лет.

Больной может состоять под наблюдением по поводу одного и того же заболевания у нескольких специалистов (например, по поводу язвенной болезни, хронического холецистита — у терапевта и хирурга), в таблице пункта 17 такое заболевание записывается один раз специалистом, первым взявшим его под диспансерное наблюдение. Если больной наблюдается по поводу нескольких этиологически не связанных заболеваний у одного или нескольких специалистов, то каждое из них выносится на титульный лист.

Если у больного изменяется характер заболевания (например, к гипертонической болезни присоединяется ишемическая болезнь сердца), то в таблицу на титульный лист выносится новый диагноз без даты взятия на учет, а старая запись зачеркивается.

Особое внимание должно уделяться записям на листе заключительных (уточненных) диагнозов, куда заносятся врачами всех специальностей диагнозы, установленные при первом обращении в поликлинику и по помощи на дому в данном календарном году, независимо от того, когда был поставлен диагноз: при первом или последующих посещениях или в предыдущие годы.

В случаях, когда врач не может поставить точный диагноз при первом посещении больного, на странице текущих наблюдений записывается предполагаемый диагноз, в лист для записи уточненных диагнозов вносится только дата первого посещения. Диагноз вписывается после его уточнения.

В случае, когда поставленный и записанный на «лист» диагноз заменяется другим, «неправильный» диагноз зачеркивается и вписывается новый диагноз без изменения даты первого обращения.

Если у больного одновременно или последовательно обнаружено несколько заболеваний, этиологически не связанных друг с другом, то все они выносятся на «лист». В случае перехода болезни из одной стадии в другую (при гипертонической болезни и др.) записанный диагноз вновь повторяется с указанием новой стадии.

Если при обращении больного обнаруживается заболевание, по поводу которого больной раньше ни в какое лечебное учреждение не обращался, то такое заболевание считается впервые выявленным и отмечается на «листе» знаком «+» (плюс).

Заболевания, которые могут возникнуть у одного человека заново несколько раз (ангина, острое воспаление верхних дыхательных путей, абсцессы, травмы и т.д.), всякий раз при новом возникновении считаются впервые выявленными и отмечаются на «листе» знаком «+» (плюс).

Все остальные записи в медицинской карте производятся лечащими врачами в установленном порядке, в порядке текущих наблюдений.

Здесь же записываются консультации специалистов, врачебных комиссий и т.д.

Медицинские карты амбулаторного больного, истории развития ребенка хранятся в регистратуре: в поликлиниках — по участкам и в пределах участков по улицам, домам, квартирам; в центральных районных больницах и сельских амбулаториях — по населенным пунктам и алфавиту.

Медицинская карта ребенка: форма, образец 026У, особенности заполнения

Медицинская карта ребенка заводится на каждого ребенка, посещающего школу либо детский сад. Форма медицинской карты ребенка, как правило, стандартна. Давайте рассмотрим, из чего состоят разделы этой карты.

Медицинская карта ребенка 026 у

Медицинская карта ребенка применяется в учреждениях образования, она оформляется на каждого обучающегося несовершеннолетнего ребенка в детсадах, общеобразовательных и прочих школах, и аналогичных организациях.

Вести медицинские карты маленьких пациентов можно в режиме онлайн с помощью сервиса Клиника Онлайн. Попробуйте и убедитесь, как это удобно.

В медицинскую карту ребенка 026 У заносятся подробные данные о степени нравственного и физического развития ребенка, есть ли у него проблемы со здоровьем и так далее. Форма стандартной медкарты ученика (воспитанника) также позволяет записать информацию об отнесении несовершеннолетнего к определенной группе инвалидности по типу здоровья и т.д.

Заполняют медицинскую карту ребенка обычно медработник детсада, школы – либо врачи, медсестры или фельдшеры клиники.

Скачать образец медицинской карты ребенка вы можете ниже.

Структура формы медицинской карты ребенка

Медкарта делится на несколько частей, в которые заносятся различные данные о несовершеннолетнем:

  • Общая информация об ученике (воспитаннике)
  • Информация об анамнезе несовершеннолетних
  • Данные о том, стоит ли ученик (воспитанник) на диспансерном учете.
  • Сведения о сроках и фактическом прохождении обязательных медицинских процедур
  • Информация о сроках и фактическом прохождении иммунизации
  • Данные о сроках и фактическом прохождении необходимых по возрасту несовершеннолетнего медосмотров
  • Результаты консультаций медицинских специалистов
  • Рекомендации по посещению занятий и их характеру в различных спортивных и других секциях
  • Данные о том, как проходит подготовка мальчиков к военной службе
  • Актуальные результаты анализов и медицинских наблюдений за учеником (воспитанником)
  • Данные анализов и врачебные заключения.

Как заполнять форму медицинской карты ребенка

Согласно нормативам, форма медицинской карты ребенка должна быть заполнена медработником согласно требованиям по ее оформлению.

Что пишут в раздел “Общие сведения”

Внешне раздел выглядит следующим образом:

1.Общие сведения о ребенке.

1.1. Фамилия, имя, отчество ребенка_____________ 1.2. Дата рождения___________

1.3. Пол (М/Ж) 1.4. Дом. адрес (или адрес интернатного учрежд)__________________

1.5. тел. м/жит. _____________ 1.6. Обслуживающая поликлиника__________________ 1.7. тел___________________

1.8. Характеристика образовательного учреждения*

1.8.2. Учрежд.общ. среднего образования

1.8.3 Детский дом

В разделе «Общие сведения» находится вся информация об ученике (воспитаннике), а также о медицинском учреждении, к которому он относится с учетом места проживания. В раздел входят следующая информация:

  • данные об имени и адресе несовершеннолетнего;
  • данные о клинике, в которой он обслуживается;
  • данные о том, какую школу или детсад он посещает.
  • данные о переводе в какое-либо другое учебное заведение, если таковой имелся;
  • в специальной графе сообщаются все те негативные условия, в которых несовершеннолетний вынужден ежедневно по каким-либо причинам находиться.

Медицинская карта ребенка 026 У также сообщает, есть ли в наличии у несовершеннолетнего какой-либо аллергической реакции с указанием причин возникновения аллергии.

Содержимое раздела “Анамнестические сведения”

Информация об анамнезе несовершеннолетних – следующий раздел медицинской карты 026 У. Он содержит общие данные и характеристику семьи ученика школы либо воспитанника детсада. Кроме того, в нем присутствуют информация об условиях проживания ребенка, описываются болезни, которые он переносил. Внешне раздел выглядит следующим образом:

Наиболее значимые пункты этого раздела медицинской карты ребенка:

  • Информация о семье ученика (воспитанника)
  • В этот раздел входит информация о составе семьи несовершеннолетнего, и об общей обстановке в ней
  • Информация о том, наличествуют ли у ученика (воспитанника)и у его членов семьи хронические или же наследственные заболевания
  • В специальный пункт раздела входят дополнительные данные о том, участвует ли ученик(воспитанник) в секциях либо же кружках по интересам, которые посещает ученик (воспитанник).
  • Данные о перенесенных учеником (воспитанником) болезнях, о различных травмах или же о тех операциях, которые переносил ученик (воспитанник), сюда же входит информация о нахождении в детском санаторно-курортном комплексе.

Информацию обо всем этом медработник школы или интерната вносит, основываясь на данных обычной медицинской амбулаторной карты, и по итогам личной беседы его родителей и информации, полученнной от педагогов школы или интерната.

Сведения о нахождении на наблюдении у врача ученика (воспитанника), на которого оформлена медкарта

Следующий раздел медицинской карты ребенка напрямую касается детей, нуждающихся в наблюдении врачом в клинике по месту их проживания.

Внешне раздел формы медицинской карты ребенка выглядит следующим образом:

Контроль посещений специалиста

Дата снятия, причина

Цель заполнения этого раздела – контроль проведения различных диспансерных процедур. Медработник школы или интерната перемещает их в карту ребенка из медкарты поликлиники. Крайне важно заполнять данными все графы данного блока. А если ученик (воспитанник) снимается с диспансерного меднаблюдения – в этот раздел формы медицинской карты ребенка необходимо внести дату и причины снятия ученика (воспитанника) с учета.

Читать еще:  Как правильно заполнять форму р21001

Как заполнять раздел о лечебно-профилактических мероприятиях

Четвертый раздел включает в себя данные о проведении обязательных медицинских и диагностических мероприятий, например, о датах, сроках и результатах дегельминтизации или же о санации ротовой полости у несовершеннолетних учеников (воспитанников).

Внешне раздел выглядит следующим образом:

Обязательные лечебно-профилактические мероприятия

4.2. Санация полости рта

Данные осмотра стоматологом

В РФ в каждом учреждении при наблюдении ученика школы либо воспитанника детсада медспециалисты при работе руководствуются законодательными актами Минздрава РФ:

  • Пр. No 60 от 14.03.95 г.
  • Пр. No 186/272 от 30.06.92 г.
  • Пр. No 151 от 07.05.98 г.

Эти законодательные акты регулируют периодичность прохождения профосмотров и других обязательных медицинских мероприятий для несовершеннолетних учеников и воспитанников. В описываемый раздел формы медицинской карты ребенка записывают отметки о прохождении этих процедур с добавкой конкретных дат и типов мероприятий.

Как заполнять раздел формы медицинской карты ребенка, касающийся прививок

В этот раздел попадают данные медиков о том, какие и когда прививки были поставлены несовершеннолетнему, неблюдаемому медработниками. Раздел содержит даты и сроки мероприятий по иммунизации, вне зависимости от случаев, по поводу которых прививки были сделаны.

Внешний вид раздела:

5.1. Осмотр ученика школы либо воспитанника детсада перед профилактическими и другими прививками

Заключение (разр./неразр./ отказ)

Мед.отвод до _____

В графе (5.1.) медработник указывает, какой диагноз был у ученика (воспитанника) в наличии на момент проставления прививки. Если наличие этого заболевания явно конфликтует с возможностью иммунизации, или является прямым противопоказанием для нее, в медицинской карте ученика школы либо воспитанника детсада указывается дата, до наступления которой прививки откладываются. Также в медкарте ребенка сообщается название, доза и способ введения иммунопрофилактического препарата, а также серия использованной вакцины. Впоследствии по этим данным, в том числе ведется контроль реакции ученика школы либо воспитанника детсада на прививку. Результаты наблюдения также затем вносятся в детскую медкарту.

Данные о прохождении учеником школы либо воспитанником детсада плановых профилактических медосмотров

Шестой раздел дифференцирован на 10 граф, которые соотносятся с периодами проведения осмотров учеников (воспитанников) в разные периоды их жизни:

  • перед оформлением в группу детсада;
  • за год до оформления в школу;
  • перед самим зачислением ученика (воспитанника) в школу;
  • в 7 лет, в 10 лет, в 12 лет, в 14-15 лет, и в 16 и 17 лет.

Данные плановых медосмотров (6.1 — перед поступл. в ясли-сад, детсад, 6.2 — за 1 год до общеобразовательной школы, 6.3 — перед общеобразовательной школой)

Амбулаторная карта больного: пример заполнения

Каждая медицинская карта амбулаторного больного, заполненная медработником, должна соответствовать приказу Минздрава № 834н. Приказ утвердил единую форму амбулаторной карты 025/у и правила внесения в нее информации.

Из статьи вы узнаете, что проверяет страховая компания и какие ошибки могут привести к судебному разбирательству.

Медкарта амбулаторного пациента

Одним из важнейших документов, отражающих качество оказания медпомощи в поликлинике, является медицинская карта амбулаторного больного, заполненная медработником на основании осмотра больного, данных лабораторных и диагностических исследований.

Карта амбулаторного больного, образец которой приведен в статье, содержит много аспектов, имеющих важное юридическое значение.

Они касаются преемственности оказания медпомощи, прав больного, сохранения врачебной тайны.

Актуальный бланк медкарты 025/у можно скачать в Системе Главный врач.

Скачать документ сейчас

Новая медкарта формы 025/у существенно отличается от ранее действовавшей формы 025/у-04, отмененной приказом Минздрава 834н.

В чем заключаются эти отличия:

  • новый медицинский документ содержит детализированные графы о больном;
  • предъявляются новые требования к сбору сведений о пациенте.

Дополнительная детализация помогает врачам и подсказывает им, какую информацию о пациенте нужно вносить в медкарту в обязательном порядке.

Успеете скачать всё, что нужно, по демодоступу за 3 дня?

Применяя образец заполнения медицинской карты амбулаторного больного, важно учитывать несколько основных правил:

1. Карта должна заполняться на каждого пациента, который впервые обратился в поликлинику. За это отвечает регистратура клиники.

2. На каждого пациента оформляют одну карту, независимо от того, сколько раз он обращался в поликлинику, и к скольким врачам он обращался.

3. Заполнение амбулаторной карты в электронном виде производится в соответствии с порядком электронного документооборота, утвержденном Минздравом и ФЗ «Об охране здоровья».

Карту подписывают усиленной электронной подписью врача.

С 2020 года медицинская информационная система каждой клиники должна в полной мере поддерживать возможность заполнять образец заполнения амбулаторной карты больного в электронной форме.

Например, в электронную карту будут вносить данные экспертиз, освидетельствований и экспертиз, информацию об оказанных медуслугах и т.д.

4. Для некоторых специализированных медучреждений, например, работающих по профилю дерматология, фтизиатрия, онкология, психиатрия и т.д., рассмотренный пример заполнения амбулаторной карты больного не подойдет – они используют свои учетные формы.

Как заполняется форма 025/у

Титульный лист амбулаторной карты заполняют в регистратуре, все остальные данные в нее вносит врач поликлиники.

На обложке документа содержится:

  • присвоенный номер карты;
  • полное название клиники;
  • ОГРН организации.

Порядок заполнения амбулаторной карты:

1. Врач должен последовательно заполнять все разделы амбулаторной карты, и вносить в них информацию о полученных в поликлинике услугах, пройденных процедурах в их хронологической последовательности.

2. Записи в медкарту вносятся на русском языке.

Врач должен избегать невнятных сокращений, вносить все разборчиво, так как качество заполнения зависит и от того, насколько записи будут понятны эксперту.

3. Разрешено вносить названия медикаментов на латинском языке.

4. Ошибочные записи необходимо аккуратно исправить и подтвердить изменение подписью лечащего врача.

5. Амбулаторная карта, пример которой рассмотрен в приложении к статье, содержит диагноз пациента, который должен быть сформулирован на основе МКБ-10.

6. Врач отражает в карте проведенные пациенту процедуры, медицинские мероприятия, лечебно-диагностический план.

7. Сведения в медкарте фиксируют в некоторых случаях со слов пациента, например, данные об образовании, о профессии и месте работы.

Анкетные данные (ФИО, дата и место рождения, адрес) вносят на основании документа, удостоверяющего личность пациента.

8. В п. 24-25 амбулаторной карты определен порядок ведения записей врачами-специалистами как при первичном направлении, так и при динамическом обследовании пациента.

Какую информацию в медкарту вносят врачи-специалисты:

  • место и дата осмотра больного (в ФАПе, на приеме в поликлинике, на дому);
  • жалобы больного;
  • жизненный анамнез, анамнез заболевания;
  • код основного и сопутствующего заболевания, осложнений;
  • код группы диспансерного наблюдения и здоровья;
  • причины отравления или травмы;
  • результаты консультации специалистов или диагностических исследований;
  • рекомендованное лечение, физиопроцедуры, медикаменты;
  • информация о выдаче больничного листа, номер бланка, сроки нетрудоспособности;
  • информация о праве на получение льготных лекарств;
  • сведения о выдаче справок.

9. Медицинская карта амбулаторного больного, заполненная медработником, также должна содержать заполненное информированное добровольное согласие на медицинские процедуры или письменный отказ от них по форме, утвержденной действующим законодательством.

По судебной статистике, отсутствие этого документа выявляют во многих рассмотренных делах с участием медучреждений, в 20% случаев документ оформлен с ошибками. Это рассматривается как нарушение требований медицинской лицензии и прав пациента и влечет выплату компенсаций больным, которых надлежащим образом не проинформировали о медуслугах.

За ошибки в оформлении медкарт, которые мешают верному расчету объема лечения, страховая имеет право применить санкции. Как избежать штрафов, читайте в Системе Главный врач.

10. В п. 26 образец заполнения амбулаторной карты больного содержит этапный эпикриз.

В него включают данные о пациенте, динамику его состояния, результаты оказания медпомощи после пройденных обследований и лечения. Этот раздел подписывает лечащий врач.

11. п. 27 посвящен информации о консультации у заведующего отделением, в котором наблюдался пациент.

Частоту таких консультаций следует отразить в локальных актах, так как действующее законодательство ответа на этот вопрос не дает.

12. п. 28 напоминает специалистам, что ряд вопросов, связанных с лечением пациента, решается комиссионно. В пункт вносят итоговое решение врачебной комиссии, определена форма записи принятого решения.

13. Заполнение амбулаторной карты предусматривает записи итогового эпикриза. Его следует вносить в п. 35 формы, если пациент выбил в другой район обслуживания или в случае его смерти.

При прикреплении в другую поликлинику эпикриз выдают на руки пациенту или направляют в новое медучреждение.

В посмертном эпикризе отражают всю актуальную информацию о состоянии здоровья на момент смерти, ее причины, перенесенные заболевания, данные медицинской справки о смерти и т.д.

Качество заполнения амбулаторной карты играет большую роль в спорных случаях, при рассмотрении медицинских дел в суде и при проведении экспертизы качества медпомощи.

Кроме того, информация, внесенная в карту, позволяет другому врачу подобрать необходимое лечение для пациента.

I. Медицинская карта амбулаторного больного

утверждена приказом Минзравсоцразвития России

от 22.11.2004 г. №255

Министерство здравоохранения и социального

развития Российской Федерации

___________________ МУ ГКБ № 14__________________

(наименование медицинского учреждения)

________пер. Суворовский, 5______

Код ОГРН 1026605627256

Медицинская карта амбулаторного больного №__1027____________

1. Страховая медицинская организация ___Мединком______________________________________

2. Номер страхового полиса ОМС | | | | | | | | | | |

4. СНИЛС | 0|1 |1 |- |3 |4 |5 |- |3 |7 |8 |- |6 |2 | | | | | | |

5. Фамилия ___Петров ____________________________________________________________________

6. Имя ______Петр________________________________________________________________________

7. Отчество ____Петрович_________________________________________________________________

8. Пол: М Ж

9. Дата рождения ____12.06.1962___________________________________________________________

(число, месяц, год)

10. Адрес постоянного места жительства: область Свердловская____, район ___________________

населённый пункт _Екатеринбург__, улица Юности__, дом 12_, корпус ______, квартира _28__

Читать еще:  Правильно заполнять дубликат трудовой книжки

11. Адрес регистрации по месту пребывания: область_ Свердловская __, район _________________

населённый пункт Екатеринбург ___, улица Юности _, дом 12_, корпус ______, квартира _28__

12. Телефон домашний _332-22-33________ служебный ______________________________

13. Документ, удостоверяющий право на льготное обеспечение (наименование, №, серия, дата, кем выдан) ___________________________________________________________________________________

15. Место работы _ООО «ИНСИС»___________________________________________________

(наименование и характер производства)

профессия _инженер______, должность _системный администратор_, иждивенец ___________

16. Перемена адреса и места работы

17. Заболевания, подлежащие диспансерному наблюдению

18. Группа крови, Rh _III (Rh+)____________________________________________________________

19. Лекарственная непереносимость_новокаин – отек Квинке___________________________

Лист записи заключительных (уточненных) диагнозов:

ОШИБКИ:

1. При амбулаторном посещении больного 20.02.2005 г. первично выявлены два заболевания, следовательно, должны быть отмечены знаком «плюс» обе вынесенных нозологических формы.

2. Вторичное посещение врача в течение одного календарного года, связанное с той же нозологической формой, не требует повторного вынесения диагноза в лист заключительных диагнозов. Т.е. записи от 20.09.05г. быть не должно.

3. Поскольку диагноз артериальная гипертония первично установлен в 2005 г., то в последующие года он выносится в лист заключительных диагнозов только со знаком «минус».

Предъявляет жалобы ощущение дрожи во всем теле, слабость, потливость. Сегодня ночью развились трижды синкопальные состояния продолжительностью до нескольких минут.

An. morbi:

Считает себя больным с 2005 г., когда впервые на профосмотре выявили повышение АД до 160/95 мм рт.ст. Повышение АД субъективно не ощущал, АД не контролировал, при эпизодических измерениях АД было на уровне 120-165/80-95 мм рт ст. Гипотензивной терапии не получал. В течение последней недели вынужден был работать сверхурочно. Ухудшение состояния почувствовал накануне вечером, что и явилось поводом для обращения к врачу.

An. vitae:

· Инфекционные гепатиты (желтухи), туберкулез (Tbc), ВИЧ, вен. заболевания, травмы, операции, гемотрансфузии – отрицает;

· Наследственность не отягощена;

· Привычные интоксикации – курит сигареты, 1,5 пачки в день, стаж курильщика – 30 лет;

· Бытовые (жилищные) условия – удовлетворительные;

· Хронические заболевания, операции, травмы -отрицает;

· Экспертный анамнез – за последние 12 месяцев на б/л не был.

Объективно:

Общее состояние удовлетворительное; сознание ясное; положение – активное. Правильное телосложение; гиперстеническая конституция. Рост – 170 см Вес – 92 кг ИМТ= 31,8 кг/м 2 . Окружность талии = 104 см.

Кожа и видимые слизистые обычной физиологической окраски, чистые; tтела= 36.9 о С. Отеков нет.

Пальпируются поднижнечелюстные регионарные лимфатические узлы (d= 0,5 см, гладкие, б/болезненные, не спаянные между собой). Щитовидная железа не увеличена.

Костно-мышечная система – без особенностей.

Носовое дыхание свободное; зев не гиперемирован, чистый.

Грудная клетка правильной формы, симметрична, участвует в акте дыхания. ЧД = 17 в мин. Пальпаторно: грудная клетка б/болезненна, эластичная.Перкуторно: при сравнительной перкуссии в стандартных точках отмечается ясный легочный звук над всей поверхностью легких. Аускультативно: выслушивается везикулярное дыхание. Побочных дыхательных шумов (хрипов) нет.

Верхушечный толчок пальпируется в Vмежреберье по левой срединно-ключичной линии, шириной около 2 см, умеренной высоты и силы. Дрожания нет. Левая граница относительной тупости сердца расширена на 2 см. Тоны сердца ясные, ритм правильный, двучленный, акцентуация сохранена, шумов не слышу. ЧСС = 96 в мин.

Пульс на лучевых артериях одинаковый с обеих сторон, синхронный. АД на левой руке = 180/90 мм рт.ст., на правой руке = 180/90 мм рт.ст.

Язык влажный, чистый. Полость рта санирована.

Живот правильной формы, пупочное кольцо не расширено, грыжевые дефекты не определяются. При пальпации живот мягкий, безболезненный. Границы печени 11(0)´10´8 см. Край печени гладкий, эластичный. Селезенку не пальпирую.

При осмотре поясничная область не изменена. Симптом «поколачивания» отрицательный с обеих сторон. Болезненности при пальпации мочеточниковых точек нет.

Физиологические отправления в норме.

Предварительный диагноз:

Артериальная гипертония IIстепени, IIстадии, риск – 3, ХСН – IIФК.

Соп. Избыточная масса тела IIстепени (ВОЗ)

План обследования:

1. Общий анализ крови

2. Общий анализ мочи

3. Биохимия крови

Лечение:

1. Нифедипин10 мг ´3 раза в день

2. Витамин В11,0 мл ´1 раз в день.

Больничный лист:

№098721 с 10.02.07 г. по 20.02.07 г.

ОШИБКИ оформления первичной явки:

1. Формально осмотр терапевта выдержан в соответствии с планом. Но жалобы пациента на синкопальные состояния требуют дополнить осмотр данными неврологического статуса.

2. Формулировка предварительного диагноза в целом соответствует номенклатуре АГ. Следует обращать внимание на то, что студенты очень часто забывают указать степень функциональной недостаточности при формулировке диагноза (ХСН, ДН, ХПН, ФНС и проч.). В том случае, если у пациента отсутствует функциональная недостаточность, следует указывать 0 степень. В данном примере степень ХСН, указанная в диагнозе не соответствует клинической картине, и было бы правильным сформулировать основной диагноз как: «Артериальная гипертония IIстепени, IIстадии, риск – 3, ХСН – 0 ФК».

Грубой ошибкой является то, что при формулировке диагноза упущено осложнение АГ – гипертонический криз, который к тому же имеет осложненное течение, но окончательно картина осложнения не уточнена. Верной была бы формулировка: «Гипертонический криз, осложненный острой гипертонической энцефалопатией (не могу исключить ТИА в вертебро-базиллярном бассейне).

3. Тактически неверны действия участкового терапевта. Наличие осложненного криза являются основанием для проведения неотложной терапии и последующей госпитализации пациента. Поскольку была заподозрена неотложная неврологическая патология, при работе в данное время невролога в поликлинике, следует осуществить осмотр пациента (cito!) и совместно определить профиль отделения, в которое будет направлен пациент (терапевтический, неврологический).

4. План обследования не соответствует стандарту. Выполненная запись «биохимия крови» свидетельствует о безграмотности врача, поскольку не расшифровывает, что именно планировал врач. В данном случае помимо общеклинических анализов крови и мочи планом обследования должно быть предусмотрено:

· контроль АД и ЧСС, ведение дневника;

· определениекалия, креатинина, глюкозы, липидного спектра (ОХС, ЛПВП, ЛПНП, триглицериды);

· выполнение флюорографии (также как осмотр гинеколога для женщин, это исследование является обязательным один раз в год),

· осмотр окулиста (глазное дно) и невролога (cito!).

Необходимость дополнительных методов исследования (УЗИ сердца, УЗИ почек, МРТ головного мозга и др.) определяется результатами первичной диагностики.

5. Еще раз укажем на необходимость неотложной терапии по поводу гипертонического криза с контролем АД.

6. Запланированное лечение не соответствует современным стандартам:

· нифедипинкороткого действия не может использоваться в долговременной терапии АГ;

· препараты группы нифедипина способны увеличивать ЧСС, в условиях исходной тахикардии данный лекарственный препарат не является оптимальным;

· не имеет доказательной базы лечение витаминами при АГ;

· не указана длительность применения лекарственных препаратов, способ введения парентеральных форм.

7. Больничный лист открыт сразу на 11 дней, что категорически запрещено. Не назначен день следующей явки. Как правило, при острых заболеваниях отслеживается состояние пациента через 3-4 дня, поэтому листок нетрудоспособности открывается только на данный срок.

В данном случае, при неотложной госпитализации пациента амбулаторно листок нетрудоспособности не открывается. В случае отказа от госпитализации (оформленного в амбулаторной карте), назначается актив участкового врача на следующий день.

Дневник амбулаторного пациента:

Жалобына слабость, утомляемость.

Динамика: на фоне терапии конкором 5 мг/сут и диротоном 10 мг/сут отмечает постепенное снижение АД до 140/90 мм рт. ст и урежение ЧСС до 72 в мин. Терапию переносит хорошо.

Объективно:состояние удовлетворительное; сознание ясное; положение активное. Кожа и видимые слизистые обычной окраски, сыпей нет; tтела = 36,4°С. Дыхание в легких везикулярное, хрипов нет; ЧД = 16 в мин.

Тоны сердца ясные, ритм правильный. ЧСС= 70 в мин. АД = 130/80 мм рт.ст.

Живот мягкий, безболезненный при пальпации.

Поясничная область не изменена, симптом «поколачивания» отрицателен с обеих сторон.

Физиологические отправления в норме.

Лечение: по плану.

Больничный лист: 13.02.2007 г. по 17.02.2007 г. Явка 17.02.2007 г.

ОШИБКИ:

1. В начале любого дневника должен указываться экспертный анамнез. В данном случае «на больничном листе №098721 с 10.02.07 г. по 12.02.07 г. (3 дня)».

2. В амбулаторной карте нет интерпретации лабораторно-инструментальных данных.

3. Не скорректированы диагностические и лечебные мероприятия в связи с обнаруженными отклонениями от нормы. У пациента обнаружена гиперхолестеринемия (в основном за счет ХС ЛПНП=5,1 ммоль/л), что требует назначения препаратов из группы статинов. У пациента по ЭКГ выявлены признаки гипертрофии левого желудочка, следовательно, рациональным будет назначение УЗИ сердца для определения степени ремоделирования миокарда. Гиперхолестеринемия всегда требует дифференциального диагноза с гипотиреозом (исследование ТТГ, СТ4 ).

На больничном листе №098721 с 10.02.07 г. по 18.02.07 г. (9 дней)

Жалоб не предъявляет. Терапию переносит хорошо.

В динамике:по дневнику самонаблюдения АД в пределах 120-130/80-85 мм рт.ст. ЧСС – 64-72 в минуту.

Объективно: состояние удовлетворительное; сознание ясное; положение активное. Кожа и видимые слизистые обычной окраски, сыпей нет; tтела = 36,3°С. Дыхание в легких везикулярное, хрипов нет; ЧД = 16 в мин.

Тоны сердца ясные, ритм правильный. ЧСС= 68 в мин. АД = 120/80 мм рт.ст.

Живот мягкий, безболезненный при пальпации.

Поясничная область не изменена, симптом «поколачивания» отрицателен с обеих сторон.

Физиологические отправления в норме.

Больничный лист: закрыт, к труду с 19.02.2007 г.

ОШИБКИ:

1. При выписке не указано лечение, которое должен продолжать пациент.

В данном случае:

Конкор5 мг/сут длительно.

Диротон10 мг/сут длительно.

Вазилип10 мг один раз в день вечером длительно.

2. При выписке не сформулирован клинический диагноз.

3. Не указана дата следующей явки. В данном случае – контроль АД, явка через 3 месяца с результатами КФК, АЛТ/АСТ (исследование данных ферментов является стандартом при назначении статинов).

Ссылка на основную публикацию
Adblock
detector